Active On リスナープレゼント応募フォーム

●応募について
応募フォームより必要事項を記入して応募ください。
抽選で、リスナープレゼントが当たります!!
必須事項の入力をお願いいたします。
応募受付状況の確認、当選結果のお問い合わせにはお答えできませんのでご了承ください。

●メールマガジン登録について
フォームからお申込みの際は、メールマガジン登録が応募の必須条件となります。
登録の解除は、配信メールに記載の専用URLから操作が可能です。

●個人情報の取り扱いについて
FM NACK5は、お客様情報の適正な収集・利用、およびその保護に万全を期します。ご記入いただきました情報の取扱いにつきましては弊社「プライバシーポリシー」をご参照ください。

●メール受信設定について
ご入力いただいたメールアドレスに、応募完了自動返信メールを送信します。
ドメイン指定受信や拒否等の設定を行っている場合、応募完了メールが届かない場合があります。
『nack5.biz』のドメインが受信できるよう設定をお願いします。

    以下の項目にご記入の上、ご応募ください。

    お名前必須

    姓(last name)

    名(first name)

    フリガナ必須

    姓(last name)

    名(first name)

    年代必須

    性別必須

    ご職業必須

    ご住所必須

    郵便番号※ハイフンなしで入力

    都道府県

    市区町村名・番地など

    建物名・号・室など

    電話番号(ハイフンなし・半角数字)必須

    メールアドレス(半角英数字)必須


    問1.好きなアクティビティ必須

    問2.どのくらいの頻度でアクティビティを楽しんでいますか?必須

    問3.「Active On」は何をきっかけに知りましたか?必須

    問4.今後、キャンペーンに期待していること必須


    メルマガ登録について必須

    メールマガジンを受け取る

    ※応募にはメルマガ登録が条件となります。
    ※すでに登録済の方もチェックをお願いします。


    個人情報の取扱いについて必須

    同意する

    ご記入いただいたお客様の個人情報は、賞品の発送ならびにメルマガ配信の目的に利用させていただきます。